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福建兴万祥金昌分公司“6.17”车辆伤害事故调查报告
发布日期:2018-09-06 浏览次数: 字号:[ ]

2018年6月17日1时10分左右,福建兴万祥建设集团有限公司金昌分公司劳务人员在金川集团股份有限公司龙首矿1040运输水平东4行穿脉运输道发生一起车辆伤害事故,导致1人死亡。

事故发生后,金川集团股份有限公司(以下简称金川集团公司)于当日7时17分向市安监局电话进行报告。接报后,市安监局向省安监局、市委应急办、市政府应急办、市维稳办做了书面报告,市安监局主要负责人带领有关人员立即赶赴事故现场勘查。经市政府同意,6月17日成立了由市安监局、市公安局、市总工会等部门组成的事故调查组,开展事故调查。

一、事故单位基本情况

福建兴万祥建设集团有限公司金昌分公司(以下简称福建兴万祥金昌分公司)成立于2012年6月15日,主要承担龙首矿无假顶、不规则矿体回采,现有员工360人,设有生产技术室、安全管理室、经营质量管理室、设备管理室、财务室5个科室,10个采矿施工队,3个掘进返修施工队,1个后勤维修保障组,成立了安全生产领导小组,安全管理体系健全。

金川集团公司龙首矿(以下简称龙首矿)是金川集团公司的二级单位,1962年6月建矿,矿区面积2.0541平方公里,现有职工1647人,下设生产技术部、经营管理部、综合管理部、安全环保部4个管理部室,12个采矿和辅助生产工区,安全管理体系健全。事故发生时,龙首矿处于正常生产状态。

持证情况:

(一)福建兴万祥建设集团有限公司持有上杭县工商行政管理局颁发的《营业执照》,统一社会信用代码为913508237318657021,有效期至2040年10月;持有福建省安全生产监督管理局颁发的《安全生产许可证》,编号为(闽)FM安许证字[2018]KY21号,有效期至2021年5月;持有福建省公安厅颁发的《爆破作业单位许可证》,编号为3500001300391,有效期至2020年1月。

(二)龙首矿持有中华人民共和国国土资源部颁发的《采矿许可证》,证号为C1000002015043220138153,有效期至2047年1月;持有北京福彩赛车PK10亚军走势图颁发的《安全生产许可证》,编号为(金)FM安许证字(013),有效期至2020年8月。

(三)福建兴万祥金昌分公司、龙首矿主要负责人及安全生产管理人员均持有《安全生产合格证》。

二、事故经过和应急处置过程

(一)事故发生经过

6月17日0时50分左右,龙首矿司机陈玉峰驾驶Z02电机车运输矿石,到达1040运输水平东4行穿脉道岔道口停车,与福建兴万祥金昌分公司放矿工盛延甲进行道岔安全确认后,蹬上B106电机车头等待顶车信号,盛延甲前往东4行穿脉道放矿点,在未到达放矿点即与陈玉峰分别用电机车喇叭和哨子互相确认顶车信号,陈玉峰启动电机车以1档速度开始顶车,当发觉机车行驶有阻力时,陈玉峰换2档继续顶车,行驶约2m左右,电机车无法正常行进,陈玉峰下车检查,在ZO2电机车与第一节矿车连接处,发现盛延甲横趴在道心,头部在左侧轨道外侧,左胸部位于巷道外轨轨道上。

(二)应急处置过程

事故发生后,陈玉峰将盛延甲拖出车底,立即跑向1040中段休息硐室,用硐室电话给运输工区当班班长胡延春打电话报告事故情况。胡彦春立即赶往1040中段休息硐室,同陈玉峰一道赶往事故现场。到达现场后,胡延春发现盛延甲趴在轨道外侧,胡彦春用手指试了试盛延甲的鼻子,感觉尚有呼吸,胡彦春和陈玉峰又立刻返回1040中段休息硐室,用座机向工区值班人员姚军临、矿调度室魏建国及采矿四工区值班员王勇江报告了事故情况。

1时28分左右,福建兴万祥金昌分公司主管安全副总经理王有珠接到安全员刘翀事故报告后,立即按程序启动应急预案,下井救人。

2时20分左右,福建兴万祥金昌分公司救援人员到达事故现场,将盛延甲用担架抬到罐笼,送往金昌市中西医结合医院。

3时00分,金昌市中西医结合医院宣布盛延甲死亡。

三、事故发生时间

2018年6月17日1时10分左右。

四、事故发生地点

龙首矿1040运输水平东4行穿脉运输道。

五、事故类别

车辆伤害

六、事故伤亡人员情况

盛延甲,男,汉族,51岁。

七、事故直接经济损失

80万元

八、事故性质

生产安全责任事故

九、事故原因分析

(一)直接原因

福建兴万祥金昌分公司放矿工盛延甲在放矿作业准备阶段,违反福建兴万祥金昌分公司《放矿工安全操作规程》和龙首矿《井下放矿岗位安全管理规定》,未在指定安全区域发出顶车信号,致使陈玉峰驾驶Z02电机车向1040中段东4行穿脉道顶车过程中将其碾压致死,是导致事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1.福建兴万祥金昌分公司对本公司《放矿工安全操作规程》和龙首矿《井下放矿岗位安全管理规定》等相关规定培训不到位、执行不严格,是导致此次事故发生的主要原因。

2.龙首矿未按规定在东4行穿脉道放矿点设置放矿硐室,安全操作空间狭窄,放矿工没有安全固定的操作位置,是导致此次事故发生的又一主要原因。

3.福建兴万祥金昌分公司安全管理制度落实不严格,对放矿岗位作业人员重使用、轻管理,重效益、轻安全,对放矿点的安全检查几乎成为盲区和死角,是导致此次事故发生的重要原因。

4.龙首矿和福建兴万祥金昌分公司对顶车作业联系确认方式规定不合理,放矿点装有电铃,但龙首矿和福建兴万祥金昌分公司相关制度均未明确使用电铃信号指挥顶车,是导致此次事故发生的又一重要原因。

5.龙首矿安全生产主体责任落实不细致,安全管理工作出现短板和盲区,对放矿岗位疏于管理;隐患排查治理制度落实不到位,巷道返修后的注浆锚杆头和部分钢筋头等杂物裸露在外,对事发地点多处存在的安全隐患未能及时发现并排除,是导致此次事故发生的又一重要原因。

6.龙首矿落实《安全生产联防联保管理规定》不到位,日常作业过程中,电机车司机、放矿点作业、卸矿点作业均为单人操作,只有在电机车司机到达放矿点或卸矿点时,电机车司机才能与放矿点、卸矿点作业人员形成实际的联防联保关系,其它时间无法形成联防联保,是导致此次事故发生的又一重要原因。

十、事故责任认定及处理建议

1.福建兴万祥金昌分公司为此次事故的责任单位。依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定,建议给予行政处罚22万元。

2.盛延甲,福建兴万祥金昌分公司劳务人员,违反福建兴万祥金昌分公司《放矿工安全操作规程》和龙首矿《井下放矿岗位安全管理规定》,在未到达指定安全区域发出顶车信号,对此次事故的发生负有主要责任。因本人在事故中死亡,建议免于责任追究。

3.福建兴万祥金昌分公司对劳务人员安全管理不到位,对龙首矿的相关制度规定理解不清,认识不明,执行不严格。建议其向福建兴万祥建设集团有限公司作出书面检查。

4.龙首矿运输工区,台账管理不规范,对顶车作业联系确认方式确定不合理,建议向龙首矿作出书面检查,龙首矿对其予以通报批评。

5.陈玉峰,龙首矿运输工区丙班电机车司机,风险预判能力不强,联防联保规定落实不到位,对此次事故的发生负有重要责任。建议龙首矿将其调离现操作岗位。

6.胡延春,龙首矿运输工区丙班班长,接收、下达电机车派车指令不规范,台账记载缺失,对此次事故的发生负有重要责任。建议龙首矿参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予其行政撤职处分。

7.龙首矿采矿四工区,对1040中段放矿点安全管理不细致、不规范、不到位,隐患排查治理不彻底,建议向龙首矿作出书面检查,龙首矿对其予以通报批评。

8.龙首矿安全环保部,指导督促下属单位落实安全管理制度不严格,对制度规范解读不到位,对双重预防机制落实标准不高,建议向龙首矿作出书面检查,龙首矿对其予以通报批评。

9.吴西湖,福建兴万祥金昌分公司总经理,主体责任落实不到位,对此次事故的发生负有重要领导责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定,建议给予行政处罚1.3万元。

十一、事故防范措施

1.进一步强化员工的安全意识。福建兴万祥金昌分公司要进一步加强劳务人员教育培训,将各项制度、规定、规程作为学习重点,从管理层抓起,切实解决对制度理解不一致、执行不一致的问题。

2.进一步明确界定安全责任。福建兴万祥金昌分公司和龙首矿运输工区要重新研究确定电机车进入放矿点区域信号对接问题,从本质上解决放矿作业人员不在指定安全区域发出动车信号的问题。

3.进一步强化员工的风险意识。龙首矿要进一步加强双重预防机制建设,重新开展风险辨识和隐患排查治理,使每名从业人员均能充分掌握岗位风险,制定防范措施。同时要对《龙首矿安全生产联防联保管理规定》、《龙首矿电机车安全运行管理规定》等规章制度进一步细化,对龙首矿制订的相关安全生产制度进行详细解读,加大相关人员的培训教育力度,进一步提高外包队伍对相关制度规定的执行能力。

4.进一步明细有关联防联保信号。龙首矿要在本质安全上下功夫,对《井下放矿岗位安全操作规程》进行细划,使用电铃作为电机车顶车的指挥信号,解决放矿工在行走途中用哨子发出顶车信号的问题,并将电铃按钮和振动放矿机操作按钮外观进行区分,防止误操作。要深刻汲取事故教训,对所有放矿作业点进行一次排查,按规定设置放矿硐室,解决安全操作空间狭小、临时放矿操作位置设置不合理等问题。

5.进一步修订完善相关规章制度。龙首矿要督促指导相关工区对照《龙首矿安全生产联防联保管理规定》及相关规程,认真研究解决放矿点、卸矿点、电机车司机联防联保不到位的问题。同时明确交叉作业管理责任,加大管理力度,严格考核,对违反本工区规定的,及时通报所在单位,提出处理建议。

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福建兴万祥建设集团有限公司金昌分公司

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